肾病综合征 | 尿毒症 | IGA肾病 | 紫癜性肾炎 | 狼疮性肾炎 | 急性肾衰竭 | 慢性肾衰竭 | 肾盂肾炎 | 血尿潜血 | 尿酸高 | 肾功能不全 | 多囊肾 | 慢性肾炎 | 高血压肾病 | 糖尿病肾病 | 肾囊肿 | 乙肝相关性肾炎 | 肌酐高 | 痛风肾 | 尿蛋白 |
中医治疗| 咨询专家| 常规检查| 症状自测|
专家介绍
典型案例
当前位置:主页 > 典型案例 >

嗜血细胞综合征并发血栓性微血管病肾损害一例
时间:2017-11-28 21:03   来源:未知   点击:

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限非商业使用。


病例资料


患者,女,15岁,学生,平素身体健康。于2016年8月2 日无明显诱因出现发热,体温最高达39.0℃,伴有咽痛及咳嗽、咳痰。当地医院检查显示:白细胞计数(WBC)8.51×109/L,血红蛋白(Hb)54.0 g/L↓,血小板计数(Plt)45×109/L↓,乳酸脱氢酶505 U/L↑;总胆红素26.12 μmol/L↑,直接胆红素14.44 μmol/L↑,间接胆红素11.68 μmol/L;24 h 尿蛋白量1.45 g↑;铁蛋白636.5 μg/L↑;EB 病毒抗体:NA?IgG阳性;胸部和上腹部计算机体层成像(CT):双肺下叶感染性病变,双侧胸腔积液,纵隔淋巴结增大,脾脏增大,胆囊密度不均。给予抗病毒、抗感染、化痰等对症治疗后,病情仍进行性加重,出现血氧饱和度不稳定,转入ICU 给予无创呼吸机辅助通气,更换抗生素种类等,并行骨髓穿刺细胞学检查示:增生性贫血骨髓象,巨核细胞数目增多但产板型巨核细胞数目尚可,可见嗜血细胞,诊断为“ 嗜血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)”。加用激素,体温仍控制不佳,状况改善不明显。


2016年8月18日就诊于本院血液科:体温37.6 ℃,一般状态差;实验室检查:WBC 10.64×109/L↑,红细胞计数2.65×1012/L↓ ,Hb 70.0 g/L↓ ,Plt 72.0×109/L↓ ;网织红细胞4.42%↑,网织红细胞0.117×1012/L↑;红细胞沉降率99 mm/h↑;总蛋白54.6 g/L↓,白蛋白(ALB)27.6 g/L↓;总胆红素14.1 μmol/L,直接胆红素7.9 μmol/L↑,间接胆红素6.2 μmol/L;乳酸脱氢酶262 U/L;尿素10.60 mmol/L↑,肌酐72 μmol/L,尿酸421 μmol/L;纤维蛋白原6.22 g/L↑;铁蛋白725.9 μg/L↑;类风湿因子20.8×103 IU/L↑;EB 病毒DNA 3.23×106 拷贝/L↑;自然杀伤细胞(NK 细胞)活性减低↓;风湿全套、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、结核感染T 细胞检测(T-SPOT)阴性。腹部CT 提示脾大。


结合患者当地医院骨髓穿刺结果及实验室检查,HPS 诊断明确,给予地塞米松10 mg/d 及抗病毒、抗感染、纠正贫血、营养支持等对症治疗,体温逐渐下降至正常,咳嗽、咳痰减轻。因经济原因,入院第7 天出院,出院时嘱患者口服甲泼尼龙片48 mg/d。患者在当地医生指导下逐渐减量。激素减量期间,反复出现发热、咳嗽症状,体温最高达38.2 ℃,伴有咽痛、头晕。于2016年11月1日就诊于本院呼吸科。入院体温37.0 ℃;实验室检查:血常规:WBC 7.46×109/L,红细胞计数4.16×1012/L,Hb 105.0 g/L↓,Plt 238.0×109/L;红细胞沉降率22 mm/h↑;纤维蛋白原3.84 g/L;三酰甘油2.62 mmol/L↑;铁蛋白99.2 μg/L;尿常规:尿红细胞(2+)↑,尿蛋白(3+)↑,比重1.015;尿位相镜检:镜下红细胞20~25 个/HP↑,异型RBC 50%↑;24 h 尿微量总蛋白1174.8 mg↑,24 h 尿微量白蛋白960.3 mg↑;尿白蛋白/肌酐比值1152.3 μg/mg↑;EB 病毒DNA<5.0×105拷贝/L↑;风湿、类风湿、ANCA、T?SPOT、巨细胞病毒DNA、骨髓瘤全套均为阴性。因血尿、蛋白尿转入肾内科。


于2016年11月10日行肾穿刺活检。光镜:可见肾小球19个,所有肾小球内皮细胞增生,囊周细胞浸润;系膜细胞和基质未见明显病变;基底膜弥漫增厚;Masson染色未见明显噬复红蛋白沉积;肾小管未见明显病变,肾间质轻度水肿,肾小动脉管壁未见明显增厚;未发现病毒包涵体等病毒性肾损害(见图1A)。免疫组化:肾小球内、肾小囊周和肾间质可见CD68阳性细胞(见图1B);肾间质和肾小囊周可见CD3 阳性细胞。免疫荧光:肾小球4个;IgM(+),沉积于系膜区;IgA、IgG、C1q、纤维蛋白原抗原(FRA)、C4、ALB、C3、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、κ轻链、λ轻链荧光染色均为阴性。电镜:可见1 个肾小球;毛细血管袢排列不规则;大部分节段内皮细胞脱落,血浆与血细胞直接与基底膜内侧相邻,少数节段内皮细胞尚存,内皮下间隙明显增宽,间隙内有絮状物或细纤维样物填充;血管袢未见明显电子致密物沉积。足细胞肿胀,足突部分融合;系膜区增宽,系膜基质密度降低(其结构同内皮下间隙),系膜区未见明显电子致密物沉积(见图1C)。肾穿刺活检结果符合血栓性微血管病(TMA)肾损害表现。血管性血友病因子(VWF)抗原及血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性均正常,最终诊断为HPS 并发TMA 肾损害。给予地塞米松10 mg/d,情况好转出院。院外继续口服泼尼松30 mg/d,定期复诊。


A:肾小球内皮细胞增生,基底膜弥漫增厚,囊周炎性细胞浸润(噬银染色×400);B:肾小球内、肾小囊周和肾间质可见CD68 阳性细胞(免疫组化×400);C:内皮细胞脱落,内皮下间隙增宽,间隙内有絮状物或细纤维样物填充,血细胞直接与基底膜内侧相邻(电镜×4000)


2016 年12 月19 日、2017年1月20日、2017年3月30日复诊,每次入院给予静脉激素治疗3 d(甲泼尼龙40 mg/d或地塞米松10 mg/d),自2016 年12 月19 日开始联合舒洛地特250 酯酶单位(LSU)/d治疗,治疗过程中WBC、Hb、Plt、纤维蛋白原、铁蛋白、三酰甘油等均恢复正常,24 h尿蛋白量及尿白蛋白/肌酐比值逐渐下降。2017 年1 月22 日24 h 尿微量总蛋白286.4 mg↑,24 h 尿微量白蛋白135.7 mg↑;23 日尿隐血及尿蛋白均转阴,此后多次复查均为阴性。3 月30日尿白蛋白/肌酐比值25.9 μg/mg,已降至正常。患者目前院外泼尼松用量为10 mg/d,隔日1 次舒洛地特250LSU,激素减量过程中,除发生过泌尿系感染外,其他情况稳定,目前仍在随访中。


讨论


HPS 是由非肿瘤性巨噬细胞过度激活和增殖而引起的,以高细胞因子血症和过度炎性反应为特征的临床综合征,临床上罕见,严重时可引起多器官功能衰竭,危及生命。HPS 分为原发性和继发性两大类。原发性HPS 为常染色体隐性遗传,通常发生于儿童,80%的患者在2 岁以前发病。继发性HPS 通常由感染、自身免疫性疾病、肿瘤所诱发。HPS 通常起病急,临床表现多样,实验室检查缺乏特异性,因此早期的诊断难度较大。


根据2004年国际组织细胞协会修订标准,至少符合以下指标中5项者可诊断为HPS:


①发热;

②脾肿大;

③两系或三系血细胞减少(Hb<90 g/L,Plt<100×109/L,中性粒细胞绝对值<1.0×109/L);

④血清三酰甘油升高(≥3 mmol/L)和(或)纤维蛋白原下降≤1.5 g/L);

⑤血清铁蛋白升高(≥500 μg/L);

⑥血浆可溶性CD25(可溶性IL-2受体)升高(>2.4×106 IU/L);

⑦NK细胞活性下降或缺乏;

⑧骨髓、脾、脑脊液或淋巴结发现嗜血细胞现象,未见恶性肿瘤细胞。


本例患者符合诊断标准,故HPS 诊断成立。患者15 岁发病且无家族史,故排除原发性HPS;检查排除了风湿及肿瘤因素,而EB 病毒DNA(3.23×106 拷贝/L)明显升高,考虑可能与EB病毒感染相关,但不能排除其他感染因素。


HPS引起的肾脏损害多发生于重症患者,少见但可影响肾脏的每一个结构,可以是系统性的表现,也可是特异性的,与细胞毒性T 细胞和巨噬细胞在肾脏的浸润、炎性细胞因子对肾脏的损伤及血流动力学障碍有关。


HPS 患者在细胞因子的作用下单核?巨噬细胞系统激活,释放自由基和蛋白水解酶,造成内皮细胞的损伤和炎性反应,从而引发TMA。本例患者发病时骨髓活检可见嗜血现象,有蛋白尿,但未重视,3 个月后仍有蛋白尿,行肾穿刺活检并没有看到嗜血现象和病毒包涵体,但表现为TMA,可能与3个月激素治疗后HPS得到一定程度的控制有关。免疫组化可见巨噬细胞表面标志CD68 阳性细胞。因此,最终诊断为HPS 并发TMA 肾损害。由于未进行其他部位的活检,尚不能确定仅是肾脏TMA,还是系统性TMA。患者发病初期单独应用糖皮质激素治疗,病情即得到明显缓解,但激素减量过程中再现发热,且血尿、蛋白尿未减少。后期激素加量并加用内皮细胞保护剂舒洛地特,病情逐渐缓解,随访半年无反复。因此,患者HPS 激素减量过程中的病情反复可能与HPS 并发的TMA没能有效控制有关。


信源:中华肾脏病杂志.2017 Vol. 33 (8): 625-626

上一篇:保健品和药混着吃有可能带来危险
下一篇:没有了

  我院为切实解决看病难的问题,特开通网上咨询预约挂号服务,每天提供众多专家特需门诊号,请患者或家属提前预约,并在预约成功得到通知后到院会诊!