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咽峡炎引发的急性肾小球肾炎一例
时间:2018-03-22 16:15   来源:未知   点击:

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咽峡炎链球菌是全球范围内的一大重要病原菌,但尚未被充分认识。近日,BMJ子刊报道了一则首个由咽峡炎链球菌引起的急性肾小球肾炎病例。一起来学习一下吧! 


病例回顾


一55岁非裔美国女性因咯血入住急诊科。体格检查:牙列不齐,呼吸困难,右肺叩诊呈浊音和啰音,左侧肋骨处压痛。实验室检查:白细胞增多,肌酐升高和C反应蛋白升高(表1)。


表1 入院后实验室检查


给药前尿液分析显示镜下血尿,红细胞管型和白细胞尿。胸部CT显示右肺上叶坏死性肺炎(图1)。立即给予静脉注射万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素。嗜酸性粒细胞检查阴性。HIV、乙肝、丙肝阴性。血培养咽峡炎链球菌阳性。


图1 增强CT检查


入院第5天,患者腹痛持续存在,影像学检查显示腹壁坏死性筋膜炎伴大疱(图2)。给予手术清创和胸管引流。入院五天后,患者主诉浓茶样尿(图3)并出现全身性水肿。虽然尿量无减少,但高血压难以控制,肾功能下降。血清检测显示CH50和C3显著下降,C2和C4正常,C1q结合复合物增加(表1)。此外,链球菌胞外产物抗体(抗链球菌溶血素O和抗DNA酶B)升高(表1)。根据临床表现和实验室检查结果确诊为链球菌感染后肾小球肾炎(PSGN)。鉴于,患者具有腹壁感染(禁忌证)以及KDIGO指南推荐意见,未对患者进行肾活检检查。


图2 腹部增强CT检查


图3 浓茶样尿


给予抗生素,控制血压,利尿和液体管理等保守治疗。广谱抗生素(万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素)调整为头孢曲松和甲硝唑。经验性治疗感染,患者临床和生化改善,病情稳定后出院。3个月后随访显示,患者恢复良好,肾功能正常,C3补体水平恢复正常(132 mg/dL)。


知识链接


链球菌属中,有关咽峡炎链球菌的研究最少,对于多数临床医生来说,咽峡炎链球菌的分类尚不明确,其诊断和检查仍然较为“神秘”。研究显示,咽峡炎链球菌感染的重要危险因素有:年龄<65岁,糖尿病,家庭治疗。已知的临床症状有:菌血症,脓肿,肺炎,腹腔感染,骨髓炎以及少见的心内膜炎,坏死性筋膜炎和链球菌中毒性休克综合征。


鉴于,链球菌感染后肾小球肾炎是由肾源性链球菌抗原沉积导致肾小球内免疫复合物形成所致。咽峡炎链球菌的主要毒力因子为链球菌溶血素S。虽然现有的研究较为有限,但既往研究证实,抗链球菌溶血素O和抗DNA酶B与咽峡炎链球菌无关。本例患者抗链球菌溶血素O显著升高,推测链球菌溶血素O和DNA酶B也可表达,作为潜在毒力因子存在。


参考文献:Acute glomerulonephritis secondary to Streptococcus anginosus.BMJ Case Rep.18 February 2018

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