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透析中低血压的诊疗要点
时间:2018-04-11 21:02   来源:未知   点击:

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血液透析(HD)是终末期肾脏病(ESRD)患者维持生命、改善生活质量的主要治疗措施,而透析中低血压(IDH)是HD最常见的并发症之一,发病率为20%~30%。IDH发生速度快,常可导致HD中断以及其他如心肌受损、冠心病及动静脉内瘘血栓形成等不良后果,甚至可增加HD患者的全因死亡率。所以,及时发现和防治IDH,对改善患者预后和提高其生活质量具有重要意义。


一、什么是透析中低血压?


目前尚无统一的定义。KDOQI将IDH定义为:收缩压(SBP)相较于透析前下降≥ 20 mmHg或平均动脉压(MAP)下降≥10mmHg,并伴有透析中头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等低血压相关症状。  


二、为什么会发生低血压?


IDH发生的机制尚未完全清楚。目前大家比较公认的是有效循环血容量减少、外周血管阻力降低,而其他因素几乎是通过影响这两方面来导致IDH发生的。


1. 有效循环血容量减少 


IDH 最主要的机制是由超滤所致的有效循环血容量突然减少。干体重估计错误,导致预计脱水量过多;当超滤过多或超滤速度过快,超滤率大于毛细血管再充盈率,血管收缩反应性低下,从而引起有效循环血容量不足,心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。


2. 自主神经功能紊乱


HD 患者自主神经病发生率大于50%,也是IDH 的原因之一。正常情况下,当有效循环血容量减少后,刺激颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器,通过交感神经兴奋,使循环系统血管阻力增加,维持血压平稳。HD患者低血压发生前,交感活性增加,但是当发生低血压时,交感活性反而降低,同时发生心率降低、心脏指数下降、静脉回流降低,具体机制尚不十分清楚。


3. 疾病因素


外周血管收缩功能障碍、自主神经病变、动脉硬化及心血管病变(如左心室肥大、扩张性心肌病等) 均可导致IDH的发生。在维持性HD过程中,心室重塑与IDH相辅相成,即心室重塑(特别是左心室肥大)是IDH发生的重要机制,但同时IDH也可进一步加重心室重塑,从而陷入一个恶性循环。


4. 其它因素


透析前或透析中服用降压药或镇静剂、透析液钠浓度过低和透析液温度过高、尤其是容量依赖性高血压患者,均可以引起血管扩张,外周血管阻力下降,从而诱发IDH。透析合并败血症、失血(透析管道出血、内脏出血)、溶血及心包出血等也易并发IDH。


三、IDH的鉴别诊断


很多急性并发症也可表现为低血压,出现意识丧失、胸痛、腹痛等器官灌注不足相关症状以及自主神经系统激活。重要的是临床医生需要意识到,并非所有的透析期间出现的循环血容量不足都是由超滤所致,常见的IDH鉴别诊断见下图。 


四、如何防治IDH?


HD 患者发生低血压后,应立即停止超滤,适当减慢血流量,迅速补充血容量。临床常给予等渗盐

水100~250ml,同时给予吸氧,大多数患者临床症状能迅速缓解。症状较重者,还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖及白蛋白等,症状严重者应立即停止透析治疗,并积极寻找诱发低血压的原因。


1. 严格控制透析间期体质量增长


严格控制水、盐摄入量是控制体质量增加过度最有效的措施,透析间期体质量增加应少于标准体

质量的3%。


2. 调整透析频率和时间


延长透析间期,减少日间透析,增加夜间透析可缓解IDH。


3. 降低超滤率


有专家建议,透析间期UFR应≤10 mL/kg/h。降低超滤率可降低心肌缺血,心肌顿抑,多器官低灌注和透析后疲劳风险。但是,降低超滤率需延长透析时间,患者可能会拒绝实施。


4. 低温透析及恒温透析


低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性,血流动力学稳定,与标准透析温度相比,可降低IDH 发生频率与程度。恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变,对有低血压倾向者,可稳定血压,减少低血压发生率。


5. 透析中禁食


透析中进食可引起血管扩张和胰岛素分泌的增加,可刺激迷走神经,增加胃肠的血流量,可加重IDH 的发生,故应嘱患者在HD 过程中禁食,尤其是容易发生的低血压的患者。有些糖尿病患者透析中禁食易发生低血糖,可提前准备糖果等。


6. 合理使用降压药


对易发生IDH 者,嘱HD 当日停用降压药物,因血管活性药物可影响患者低血容量的反应。也可将降压药物调整至晚间给药。


参考文献:

[1] Diagnosis and Treatment of Intradialytic Hypotension in Maintenance Hemodialysis Patients. CJASN. Vol 13 March, 2018

[2] 透析中低血压诊断标准及其与心血管并发症和预后相关性的研究进展.中华肾脏病杂志2017年8月第33卷第8期.627-631.

[3] 血液透析相关性低血压的临床研究进展.中国全科医学,2017,20(6):759-762.

[4] 血液透析中低血压的管理.中国血液净化2017年5月第16卷第5期;293-296.

[5] K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis, 2005, 45(4 Suppl 3):S1-S153.

 

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